El principio de la analgesia multimodal
El dolor recorre varias vías: transducción en los tejidos, transmisión a lo largo de los nervios, modulación en la médula espinal y percepción en el cerebro. La analgesia multimodal consiste en actuar simultáneamente en varios de esos niveles con recursos distintos.
El beneficio es doble: mejor alivio y dosis más bajas de cada producto, es decir, menos efectos adversos. Asociar un analgésico sencillo, una técnica física y un abordaje psicocorporal es casi siempre superior a aumentar la dosis de un único medicamento.
Los tres escalones de la OMS
| Escalón | Fármacos | Indicación |
|---|---|---|
| Primer escalón | Paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico, metamizol | Dolor leve a moderado (1–4 sobre 10) |
| Segundo escalón | Codeína, tramadol, dihidrocodeína, a menudo asociados al paracetamol | Dolor moderado, o fracaso del primer escalón (4–6 sobre 10) |
| Tercer escalón | Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo, buprenorfina | Dolor intenso o de difícil control (7–10 sobre 10) |
Los medicamentos analgésicos
Paracetamol. Primera elección para el dolor leve a moderado, muy bien tolerado a las dosis habituales. Respetar la dosis máxima diaria es imprescindible: la sobredosis provoca un daño hepático grave, a veces sin síntomas iniciales. Cuidado con los medicamentos compuestos que ya lo contienen.
Antiinflamatorios no esteroideos. Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno: muy eficaces en el dolor inflamatorio, los cólicos y las reglas dolorosas. Deben usarse a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible, por sus riesgos digestivos, renales y cardiovasculares. Están desaconsejados durante el embarazo y en la insuficiencia renal.
Opioides menores y mayores. Tienen un lugar legítimo en el dolor agudo intenso, el dolor postoperatorio y el dolor oncológico. En cambio, su beneficio en el dolor crónico no oncológico es limitado y se agota con el tiempo. Efectos constantes: estreñimiento, náuseas, somnolencia, riesgo de tolerancia y de dependencia. Siempre se retiran de forma progresiva.
Tratamientos del dolor neuropático. Los analgésicos clásicos son poco eficaces. En primera línea se emplean ciertos antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) y antiepilépticos (gabapentina, pregabalina), además de tratamientos locales: parches de lidocaína y parches de capsaicina de alta concentración. El efecto tarda a menudo de dos a cuatro semanas y exige subir las dosis progresivamente.
Los enfoques no farmacológicos
No son complementos accesorios: en el dolor crónico son a menudo los tratamientos con mejor evidencia.
Ejercicio físico adaptado
El tratamiento con mejor nivel de evidencia en la lumbalgia crónica, la artrosis y la fibromialgia. El principio es la progresión lenta y regular, partiendo de un nivel realmente sostenible, sin intentar «forzar».
Fisioterapia
Ejercicios dirigidos, trabajo de fuerza, corrección postural, terapia manual y reentrenamiento al esfuerzo. Sirve también para volver a moverse sin miedo.
Neuroestimulación transcutánea (TENS)
Un pequeño aparato aplica una corriente de baja intensidad mediante electrodos en la piel. Se usa en casa, sin fármacos, con un alivio moderado pero útil en una parte de los pacientes.
Terapia cognitivo-conductual
Actúa sobre el catastrofismo, la evitación y las creencias que mantienen el dolor. Eficacia demostrada sobre la repercusión y la función, tanto presencial como a distancia.
Hipnosis y mindfulness
Eficaces sobre el componente emocional y sobre la tolerancia al dolor, tanto en el dolor crónico como durante los procedimientos dolorosos.
Calor, frío y relajación
El calor relaja las contracturas musculares y el frío calma la inflamación aguda y las crisis. Sencillos y sin riesgo, devuelven al paciente una capacidad de acción inmediata.
Educación en neurofisiología del dolor
Entender cómo funciona el sistema de alarma reduce de forma medible el dolor y el miedo al movimiento. Es un tratamiento en sí mismo, no un simple discurso tranquilizador.
Cuidado del sueño
La privación de sueño baja el umbral doloroso ya la noche siguiente. La terapia conductual del insomnio mejora también el dolor.
Las técnicas intervencionistas
Cuando los tratamientos anteriores no bastan, pueden proponerse procedimientos dirigidos en una unidad especializada:
- Infiltraciones de corticoides o de anestésicos en una articulación, una bolsa serosa o junto a una raíz nerviosa;
- Bloqueos nerviosos periféricos o de plexo, con finalidad diagnóstica o terapéutica, casi siempre guiados por ecografía;
- Radiofrecuencia de los nervios de las articulaciones facetarias en algunas lumbalgias y cervicalgias;
- Neuroestimulación medular implantada, reservada a dolores neuropáticos rebeldes seleccionados;
- Bombas intratecales que administran el analgésico directamente junto a la médula, sobre todo en oncología.
Preguntas frecuentes
¿La morfina es un tratamiento del final de la vida?
No. Es un analgésico potente utilizado en numerosas situaciones agudas y crónicas, incluso en pacientes que se curan. Esta creencia lleva a rechazar tratamientos útiles y a sufrir innecesariamente.
¿Se puede combinar paracetamol y antiinflamatorio?
Son dos familias que actúan de forma distinta y a menudo se asocian por indicación médica. En cambio, nunca deben combinarse dos antiinflamatorios entre sí, ni superarse la dosis de paracetamol sumando varias especialidades que lo contienen.
¿El cannabis medicinal alivia el dolor?
Los datos muestran un efecto modesto en algunos dolores neuropáticos, con efectos adversos nada despreciables (somnolencia, mareos, alteraciones cognitivas). Su estatus legal y sus indicaciones varían según el país; no es un tratamiento de primera línea ni una solución universal.
¿Cuánto tarda en actuar un tratamiento para el dolor neuropático?
A menudo de dos a cuatro semanas, con un aumento muy progresivo de las dosis. Abandonar a los pocos días concluyendo que no funciona es el error más frecuente.
¿Tienen interés las terapias complementarias?
Algunas, como la hipnosis, el mindfulness y el yoga adaptado, cuentan con datos favorables sobre la repercusión del dolor crónico. Otras no han demostrado un efecto superior al placebo. Lo esencial es que no retrasen un diagnóstico ni un tratamiento necesario.
Fuentes y referencias
- OMS — Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain, 2018.
- NeuPSIG / IASP — recomendaciones farmacológicas para el dolor neuropático.
- Cochrane — revisiones sistemáticas sobre ejercicio, TCC y TENS en el dolor crónico.
- NICE — Chronic pain (primary and secondary) in over 16s (NG193), 2021.