¿Por qué clasificar el dolor?
Un antiinflamatorio alivia notablemente un esguince y apenas tiene efecto sobre una neuralgia. A la inversa, un antiepiléptico como la pregabalina es inútil en un dolor inflamatorio agudo, pero puede transformar el día a día de un paciente con neuropatía diabética. El mecanismo dicta el tratamiento: por eso el médico dedica tanto tiempo a preguntar por la cualidad del dolor como a explorar la zona que duele.
1. El dolor nociceptivo
Es el dolor «normal», el del sistema de alarma que funciona. Unos receptores especializados, los nociceptores, detectan una agresión mecánica, térmica o química y transmiten la señal hasta la médula espinal y después al cerebro.
Se subdivide en dos familias:
- Dolor somático — procedente de la piel, los músculos, los tendones, los huesos o las articulaciones. Está bien localizado, se describe como pesadez, pinchazo o quemazón superficial, y varía con el movimiento. Ejemplos: fractura, esguince, artrosis, herida.
- Dolor visceral — procedente de los órganos internos. Es sordo, difuso, mal localizado, y suele acompañarse de náuseas, sudoración e inquietud. Ejemplos: cólico nefrítico, úlcera, obstrucción intestinal, dismenorrea.
Estos dolores responden en general bien al paracetamol, a los AINE, a los espasmolíticos en la esfera visceral y a los opioides cuando son intensos.
2. El dolor neuropático
Aquí la lesión afecta al propio sistema nervioso, en la periferia (nervio, raíz, plexo) o a nivel central (médula espinal, cerebro). La señal dolorosa se produce sin estímulo externo: el cable está dañado y emite por sí mismo.
El vocabulario del paciente es muy revelador: quemazón, frío doloroso, descarga eléctrica, pinchazos, hormigueos, adormecimiento, picor. Dos signos clínicos son característicos:
- la alodinia, dolor provocado por un contacto que normalmente no duele — la sábana, una prenda de ropa, una corriente de aire;
- la hiperalgesia, respuesta exagerada y prolongada a un estímulo que ya de por sí es doloroso.
Causas más frecuentes: neuropatía diabética, neuralgia posherpética tras un herpes zóster, radiculopatía por hernia discal, neuropatía inducida por quimioterapia, sección nerviosa durante una cirugía, esclerosis múltiple, ictus, dolor del miembro fantasma tras una amputación.
3. El dolor nociplástico
Reconocida oficialmente por la IASP en 2017, esta tercera categoría describe un dolor que nace de una modificación duradera del procesamiento de las señales por el sistema nervioso, sin lesión tisular ni nerviosa demostrable.
El fenómeno central se llama sensibilización central: las neuronas de la médula y del cerebro se vuelven hiperexcitables, el filtro inhibidor descendente se debilita y señales ordinarias se interpretan como dolorosas. Se ha subido el volumen del sistema de alarma y ya no vuelve a bajar.
Cuadros típicos: fibromialgia, lumbalgia crónica inespecífica, síndrome del intestino irritable, cefalea tensional crónica, cistitis intersticial, síndrome de dolor regional complejo. Estos dolores se acompañan muy a menudo de fatiga, alteraciones del sueño y dificultades de concentración.
Reconocer el mecanismo en la práctica
| Criterio | Nociceptivo | Neuropático | Nociplástico |
|---|---|---|---|
| Descripción | Pesadez, pinchazo, calambre | Quemazón, descarga, hormigueo | Dolor difuso, cambiante, persistente |
| Topografía | Sobre la zona lesionada | Territorio de un nervio o de una raíz | Extenso, con frecuencia bilateral |
| Exploración clínica | Dolor a la palpación o al movimiento | Alteraciones de la sensibilidad, alodinia | Pocos signos objetivos, umbrales bajos en todas partes |
| Pruebas de imagen | A menudo contributivas | Pueden mostrar la lesión nerviosa | Normales |
| Tratamiento de primera línea | Paracetamol, AINE, movimiento | Antiepilépticos, antidepresivos, tópicos | Ejercicio progresivo, educación, TCC |
Formas particulares que conviene conocer
Dolor referido
Se percibe lejos del órgano afectado porque las vías nerviosas convergen en la médula: dolor del brazo izquierdo y de la mandíbula en un infarto, dolor del hombro derecho de origen biliar, dolor de rodilla que revela una cadera enferma.
Dolor del miembro fantasma
Hasta ocho de cada diez personas amputadas sienten dolor en el miembro ausente. Refleja la persistencia de la representación del miembro en el cerebro; la terapia en espejo y la imaginería motora graduada forman parte de las respuestas.
Dolor irruptivo
Exacerbación breve e intensa que aparece pese a un tratamiento de base bien ajustado, frecuente en el dolor oncológico. Requiere un tratamiento de rescate de acción rápida, prescrito de antemano.
Dolor causado por los cuidados
Provocado por una cura, una punción, una movilización o un traslado. Es previsible y, por tanto, evitable: se previene antes del procedimiento, nunca después.
Preguntas frecuentes
¿Se pueden tener varios tipos de dolor a la vez?
Sí, y de hecho es la regla en las situaciones crónicas. Se habla entonces de dolor mixto. Una lumbociática asocia típicamente un componente nociceptivo (el disco y los músculos) y un componente neuropático (la raíz comprimida); tras varios meses suele añadirse un componente nociplástico.
¿Cómo saber si mi dolor es neuropático?
El cuestionario DN4, utilizado en consulta, consta de diez ítems sobre la descripción del dolor y la exploración de la sensibilidad. Una puntuación de al menos 4 sobre 10 hace muy probable el diagnóstico y orienta hacia un tratamiento específico.
¿El dolor nociplástico es un dolor psicológico?
No. Los mecanismos implicados son neurobiológicos y objetivables en investigación: amplificación de las señales, fallo de la inhibición descendente, cambios en las redes cerebrales. Los factores psicológicos y el estrés modulan la intensidad, como en todos los dolores, pero no son su única causa.
¿Puede desaparecer el dolor crónico?
Una recuperación completa es posible, sobre todo si el abordaje es precoz e integral. Pero el objetivo terapéutico realista suele ser una reducción significativa de la intensidad junto con la recuperación de la función, del sueño y de las actividades que importan.
Fuentes y referencias
- Kosek E. y cols., Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system, Pain, 2021.
- Finnerup N. B. y cols., Neuropathic pain: an updated grading system, Pain.
- IASP — Terminology: alodinia, hiperalgesia, nocicepción, sensibilización.
- Bouhassira D. y cols., Comparison of pain syndromes: development of the DN4 questionnaire.