Warum Schmerz eingeteilt wird
Ein entzündungshemmendes Schmerzmittel hilft bei einer Bänderverletzung hervorragend und bei einer Neuralgie fast gar nicht. Umgekehrt nützt ein Antiepileptikum wie Pregabalin bei akutem Entzündungsschmerz nichts, kann aber den Alltag eines Menschen mit diabetischer Neuropathie von Grund auf verändern. Der Mechanismus bestimmt die Behandlung – deshalb fragt die Ärztin ebenso ausführlich nach der Qualität des Schmerzes, wie sie die schmerzende Stelle untersucht.
1. Der nozizeptive Schmerz
Das ist der „normale“ Schmerz, das funktionierende Alarmsystem. Spezialisierte Rezeptoren, die Nozizeptoren, registrieren eine mechanische, thermische oder chemische Schädigung und leiten das Signal über das Rückenmark ins Gehirn.
Man unterscheidet zwei Formen:
- Somatischer Schmerz – aus Haut, Muskeln, Sehnen, Knochen oder Gelenken. Er ist gut lokalisierbar, wird als drückend, pochend oder oberflächlich brennend beschrieben und ändert sich mit der Bewegung. Beispiele: Knochenbruch, Verstauchung, Arthrose, Wunde.
- Viszeraler Schmerz – aus den inneren Organen. Er ist dumpf, diffus, schlecht zu lokalisieren und geht oft mit Übelkeit, Schweißausbruch und Unruhe einher. Beispiele: Nierenkolik (Kolik), Magengeschwür, Darmverschluss, Regelschmerzen.
Diese Schmerzen sprechen in der Regel gut auf Paracetamol, NSAR, Metamizol, bei Organschmerz auf Spasmolytika und bei starker Ausprägung auf Opioide an.
2. Der neuropathische Schmerz
Hier betrifft die Schädigung das Nervensystem selbst – peripher (Nerv, Nervenwurzel, Plexus) oder zentral (Rückenmark, Gehirn). Das Schmerzsignal entsteht ohne äußeren Reiz: Das Kabel ist defekt und sendet von sich aus.
Die Wortwahl der Betroffenen ist sehr aufschlussreich: Brennen, schmerzhafte Kälte, elektrisierende Attacken, Kribbeln, Ameisenlaufen, Taubheitsgefühl, Juckreiz. Zwei klinische Zeichen sind charakteristisch:
- die Allodynie – Schmerz durch eine an sich harmlose Berührung, etwa durch die Bettdecke, ein Kleidungsstück oder einen Luftzug;
- die Hyperalgesie – eine übersteigerte und verlängerte Reaktion auf einen ohnehin schmerzhaften Reiz.
Die häufigsten Ursachen: diabetische Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie nach einer Gürtelrose, Radikulopathie bei Bandscheibenvorfall, Chemotherapie-induzierte Neuropathie, Nervendurchtrennung bei einer Operation, Multiple Sklerose, Schlaganfall sowie der Phantomschmerz nach einer Amputation.
3. Der noziplastische Schmerz
Diese 2017 von der IASP offiziell anerkannte dritte Kategorie beschreibt Schmerz, der aus einer dauerhaft veränderten Signalverarbeitung im Nervensystem entsteht – ohne nachweisbare Gewebe- oder Nervenschädigung.
Der zentrale Vorgang heißt zentrale Sensibilisierung: Die Nervenzellen in Rückenmark und Gehirn werden übererregbar, die absteigende Schmerzhemmung lässt nach, und gewöhnliche Signale werden als schmerzhaft gedeutet. Die Lautstärke des Alarmsystems wurde hochgedreht und lässt sich nicht mehr senken.
Typische Krankheitsbilder: Fibromyalgie, chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerz, Reizdarmsyndrom, chronischer Spannungskopfschmerz, interstitielle Zystitis, komplexes regionales Schmerzsyndrom. Sehr häufig kommen Erschöpfung, Schlafstörungen und Konzentrationsprobleme hinzu.
Den Mechanismus in der Praxis erkennen
| Kriterium | Nozizeptiv | Neuropathisch | Noziplastisch |
|---|---|---|---|
| Beschreibung | Drückend, pochend, krampfartig | Brennend, einschießend, kribbelnd | Diffus, wandernd, dauerhaft |
| Ausbreitung | Auf die geschädigte Region begrenzt | Im Versorgungsgebiet eines Nervs oder einer Wurzel | Großflächig, oft beidseitig |
| Untersuchung | Schmerz bei Druck oder Bewegung | Gefühlsstörungen, Allodynie | Wenig objektive Zeichen, überall gesenkte Schwellen |
| Bildgebung | Oft aufschlussreich | Kann die Nervenläsion zeigen | Unauffällig |
| Erste Therapiewahl | Paracetamol, NSAR, Bewegung | Antiepileptika, Antidepressiva, Topika | Stufenweiser Sport, Schulung, KVT |
Besondere Formen, die man kennen sollte
Übertragener Schmerz
Er wird fernab des betroffenen Organs empfunden, weil die Nervenbahnen im Rückenmark zusammenlaufen: Schmerz in linkem Arm und Kiefer beim Herzinfarkt, Schmerz in der rechten Schulter bei Gallenleiden, Knieschmerz bei einer Hüfterkrankung.
Phantomschmerz
Bis zu acht von zehn amputierten Menschen spüren Schmerz im fehlenden Glied. Er zeigt, dass die Körperkarte im Gehirn fortbesteht; Spiegeltherapie und graduelle Bewegungsvorstellung gehören zu den Behandlungsansätzen.
Durchbruchschmerz
Kurze, heftige Schmerzspitze trotz gut eingestellter Dauertherapie, häufig beim Tumorschmerz. Sie erfordert eine schnell wirksame Bedarfsmedikation, die im Voraus verordnet wird.
Behandlungsbedingter Schmerz
Ausgelöst durch Verbandwechsel, Punktion, Lagerung oder Transfer. Er ist vorhersehbar und damit vermeidbar: Vorbeugen lässt er sich nur vor dem Eingriff, nie danach.
Häufige Fragen
Kann man mehrere Schmerzarten gleichzeitig haben?
Ja, bei chronischen Verläufen ist das sogar die Regel; man spricht von Mischschmerz. Eine Lumboischialgie verbindet typischerweise eine nozizeptive Komponente (Bandscheibe und Muskeln) mit einer neuropathischen (bedrängte Nervenwurzel); nach einigen Monaten kommt oft eine noziplastische Komponente hinzu.
Woran erkenne ich, ob mein Schmerz neuropathisch ist?
Der in der Sprechstunde eingesetzte DN4-Fragebogen umfasst zehn Punkte zur Schmerzbeschreibung und zur Sensibilitätsprüfung. Ein Wert von mindestens 4 von 10 macht die Diagnose sehr wahrscheinlich und weist den Weg zu einer spezifischen Therapie.
Ist noziplastischer Schmerz ein psychischer Schmerz?
Nein. Die zugrunde liegenden Vorgänge sind neurobiologisch und in der Forschung messbar: verstärkte Signalübertragung, gestörte absteigende Hemmung, veränderte Hirnnetzwerke. Psychische Faktoren und Stress beeinflussen die Intensität – wie bei jedem Schmerz –, sind aber nicht die alleinige Ursache.
Kann chronischer Schmerz wieder verschwinden?
Eine vollständige Genesung ist möglich, besonders bei früher und umfassender Behandlung. Realistisch ist jedoch oft eine deutliche Verringerung der Intensität, verbunden mit der Rückkehr von Funktion, Schlaf und den Aktivitäten, die einem wichtig sind.
Quellen und Literatur
- Kosek E. et al., Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system, Pain, 2021.
- Finnerup N. B. et al., Neuropathic pain: an updated grading system, Pain.
- IASP — Terminology: Allodynie, Hyperalgesie, Nozizeption, Sensibilisierung.
- AWMF-Leitlinie „Diagnostik und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“.