Porquê classificar a dor?
Um anti-inflamatório alivia notavelmente uma entorse e quase não tem efeito numa nevralgia. Ao contrário, um antiepilético como a pregabalina é inútil numa dor inflamatória aguda, mas pode transformar o dia a dia de um doente com neuropatia diabética. O mecanismo dita o tratamento — é por isso que o médico dedica tanto tempo a perguntar sobre a qualidade da dor como a examinar a zona que dói.
1. A dor nociceptiva
É a dor «normal», a do sistema de alarme que funciona. Recetores especializados, os nocicetores, detetam uma agressão mecânica, térmica ou química e transmitem o sinal até à medula espinal e depois ao cérebro.
Subdivide-se em duas famílias:
- Dor somática — com origem na pele, nos músculos, nos tendões, nos ossos ou nas articulações. É bem localizada, descrita como peso, latejar ou ardor superficial, e varia com o movimento. Exemplos: fratura, entorse, artrose, ferida.
- Dor visceral — com origem nos órgãos internos. É surda, difusa, mal localizada, muitas vezes acompanhada de náuseas, suores e inquietação. Exemplos: cólica renal, úlcera, oclusão intestinal, dismenorreia.
Estas dores respondem geralmente bem ao paracetamol, aos AINEs, aos antiespasmódicos na esfera visceral e aos opioides quando são intensas.
2. A dor neuropática
Aqui, a lesão atinge o próprio sistema nervoso, na periferia (nervo, raiz, plexo) ou a nível central (medula espinal, cérebro). O sinal doloroso é produzido sem estímulo exterior: o cabo está danificado e emite por si próprio.
O vocabulário do doente é muito sugestivo: ardor, frio doloroso, choque elétrico, picadas, formigueiros, dormência, comichão. Dois sinais clínicos são característicos:
- a alodinia, dor provocada por um contacto normalmente indolor — o lençol, uma peça de roupa, um sopro de ar;
- a hiperalgesia, resposta exagerada e prolongada a um estímulo já doloroso.
Causas mais frequentes: neuropatia diabética, nevralgia pós-herpética após uma zona, radiculopatia por hérnia discal, neuropatia induzida pela quimioterapia, secção nervosa durante uma cirurgia, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, dor do membro fantasma após amputação.
3. A dor nociplástica
Reconhecida oficialmente pela IASP em 2017, esta terceira categoria descreve uma dor que nasce de uma alteração duradoura do processamento dos sinais pelo sistema nervoso, na ausência de lesão tecidular ou nervosa demonstrável.
O fenómeno central chama-se sensibilização central: os neurónios da medula e do cérebro tornam-se hiperexcitáveis, o filtro inibitório descendente enfraquece e sinais banais passam a ser interpretados como dolorosos. O volume do sistema de alarme foi aumentado e já não volta a baixar.
Quadros típicos: fibromialgia, lombalgia crónica inespecífica, síndrome do intestino irritável, cefaleia de tensão crónica, cistite intersticial, síndrome de dor regional complexa. Estas dores acompanham-se muito frequentemente de fadiga, perturbações do sono e dificuldades de concentração.
Reconhecer o mecanismo na prática
| Critério | Nociceptiva | Neuropática | Nociplástica |
|---|---|---|---|
| Descrição | Peso, latejar, cãibra | Ardor, choque, formigueiro | Dor difusa, migratória, persistente |
| Topografia | Sobre a zona lesada | Território de um nervo ou de uma raiz | Extensa, muitas vezes bilateral |
| Exame clínico | Dor à palpação ou ao movimento | Alterações da sensibilidade, alodinia | Poucos sinais objetivos, limiares baixos em toda a parte |
| Imagiologia | Muitas vezes contributiva | Pode mostrar a lesão nervosa | Normal |
| Tratamento de primeira linha | Paracetamol, AINEs, movimento | Antiepiléticos, antidepressivos, tópicos | Exercício progressivo, educação, TCC |
Formas particulares a conhecer
Dor referida
Sentida à distância do órgão atingido porque as vias nervosas convergem na medula: dor no braço esquerdo e na mandíbula durante um enfarte, dor no ombro direito de origem biliar, dor no joelho que revela uma anca.
Dor do membro fantasma
Até oito em cada dez pessoas amputadas sentem dor no membro ausente. Traduz a persistência da representação do membro no cérebro; a terapia do espelho e a imagética motora graduada fazem parte das respostas.
Dor irruptiva
Exacerbação breve e intensa que surge apesar de um tratamento de base bem conduzido, frequente na dor oncológica. Exige um tratamento de resgate de ação rápida, prescrito antecipadamente.
Dor associada aos cuidados
Provocada por um penso, uma punção, uma mobilização ou uma transferência. É previsível, logo evitável: previne-se antes do procedimento, nunca depois.
Perguntas frequentes
É possível ter vários tipos de dor ao mesmo tempo?
Sim, e é mesmo a regra nas situações crónicas. Fala-se de dor mista. Uma lombociatalgia associa tipicamente uma componente nociceptiva (o disco e os músculos) e uma componente neuropática (a raiz comprimida); ao fim de vários meses, junta-se-lhes frequentemente uma componente nociplástica.
Como saber se a minha dor é neuropática?
O questionário DN4, usado em consulta, tem dez itens sobre a descrição da dor e o exame da sensibilidade. Uma pontuação igual ou superior a 4 em 10 torna o diagnóstico muito provável e orienta para um tratamento específico.
A dor nociplástica é uma dor psicológica?
Não. Os mecanismos em causa são neurobiológicos e objetiváveis em investigação: amplificação dos sinais, falha da inibição descendente, alterações das redes cerebrais. Os fatores psicológicos e o stress modulam a intensidade, como em todas as dores, mas não são a sua causa única.
A dor crónica pode desaparecer?
Uma recuperação completa é possível, sobretudo se o acompanhamento for precoce e global. Mas o objetivo terapêutico realista é muitas vezes uma redução significativa da intensidade associada à recuperação da função, do sono e das atividades que contam.
Fontes e referências
- Kosek E. et al., Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system, Pain, 2021.
- Finnerup N. B. et al., Neuropathic pain: an updated grading system, Pain.
- IASP — Terminology: alodinia, hiperalgesia, nociceção, sensibilização.
- Bouhassira D. et al., Comparison of pain syndromes: development of the DN4 questionnaire.