O princípio da analgesia multimodal
A dor percorre várias etapas: transdução nos tecidos, transmissão ao longo dos nervos, modulação na medula espinal e perceção no cérebro. A analgesia multimodal consiste em atuar simultaneamente em vários destes níveis com meios diferentes.
O benefício é duplo: melhor alívio e doses mais baixas de cada produto, logo menos efeitos indesejáveis. Associar um analgésico simples, uma técnica física e uma abordagem psicocorporal é quase sempre superior a aumentar a dose de um único medicamento.
Os três degraus da escada analgésica da OMS
| Degrau | Fármacos | Indicação |
|---|---|---|
| Degrau I | Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, metamizol | Dores ligeiras a moderadas (1–4 em 10) |
| Degrau II | Codeína, tramadol, di-hidrocodeína, muitas vezes associados ao paracetamol | Dores moderadas, ou falência do degrau I (4–6 em 10) |
| Degrau III | Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo, buprenorfina | Dores intensas ou de difícil controlo (7–10 em 10) |
Os medicamentos analgésicos
Paracetamol. Primeira linha nas dores ligeiras a moderadas, muito bem tolerado nas doses habituais. O respeito pela dose máxima diária é imperativo: a sobredosagem provoca lesão hepática grave, por vezes sem sintomas iniciais. Atenção aos medicamentos combinados que já o contêm.
Anti-inflamatórios não esteroides. Ibuprofeno, diclofenac, naproxeno: muito eficazes nas dores inflamatórias, nas cólicas e nas menstruações dolorosas. Devem usar-se na dose mais baixa e durante o menor tempo possível, devido aos riscos digestivos, renais e cardiovasculares. Estão desaconselhados na gravidez e na insuficiência renal.
Opioides fracos e fortes. Têm lugar legítimo na dor aguda grave, na dor pós-operatória e na dor oncológica. Já o seu benefício nas dores crónicas não oncológicas é limitado e esgota-se com o tempo. Efeitos constantes: obstipação, náuseas, sonolência, risco de tolerância e de dependência. Suspendem-se sempre de forma gradual.
Tratamentos da dor neuropática. Os analgésicos clássicos são aqui pouco eficazes. Usam-se em primeira linha certos antidepressivos (amitriptilina, duloxetina) e antiepiléticos (gabapentina, pregabalina), bem como tratamentos locais: emplastros de lidocaína e adesivos de capsaicina em alta concentração. O efeito exige muitas vezes duas a quatro semanas e um aumento progressivo das doses.
As abordagens não farmacológicas
Não são complementos acessórios: na dor crónica são muitas vezes os tratamentos com melhor evidência.
Exercício físico adaptado
O tratamento com melhor nível de evidência na lombalgia crónica, na artrose e na fibromialgia. O princípio é a progressão lenta e regular, a partir de um nível realmente sustentável, sem tentar «forçar».
Fisioterapia
Exercícios dirigidos, fortalecimento, trabalho postural, terapia manual e reeducação para o esforço. Serve também para reaprender a mover-se sem medo.
Neuroestimulação transcutânea (TENS)
Um pequeno aparelho envia uma corrente de baixa intensidade através de elétrodos colocados na pele. Utilizável em casa, sem medicamentos, com alívio moderado mas útil numa parte dos utentes.
Terapia cognitivo-comportamental
Atua sobre a catastrofização, a evitação e as crenças que mantêm a dor. Eficácia demonstrada na repercussão e na função, presencialmente ou à distância.
Hipnose e mindfulness
Eficazes na componente emocional e na tolerância à dor, tanto na dor crónica como durante os procedimentos dolorosos.
Calor, frio e relaxamento
O calor descontrai as contraturas musculares, o frio acalma a inflamação aguda e as crises. Simples e sem risco, devolvem ao utente uma capacidade de ação imediata.
Educação sobre a neurofisiologia da dor
Compreender como funciona o sistema de alarme reduz de forma mensurável a dor e o medo do movimento. É um tratamento por direito próprio, não um simples discurso tranquilizador.
Cuidar do sono
A privação de sono baixa o limiar da dor logo na noite seguinte. A terapia comportamental da insónia melhora também a dor.
As técnicas de intervenção
Quando os tratamentos anteriores não chegam, podem ser propostos procedimentos dirigidos em unidades especializadas:
- Infiltrações de corticoides ou de anestésicos numa articulação, numa bolsa sinovial ou junto de uma raiz nervosa;
- Bloqueios nervosos periféricos ou de plexo, com fins diagnósticos ou terapêuticos, na maioria das vezes guiados por ecografia;
- Radiofrequência dos nervos das articulações posteriores em algumas lombalgias e cervicalgias;
- Neuroestimulação medular implantada, reservada a dores neuropáticas de difícil controlo cuidadosamente selecionadas;
- Bombas intratecais que administram o analgésico diretamente junto da medula, sobretudo em oncologia.
Perguntas frequentes
A morfina é um tratamento de fim de vida?
Não. É um analgésico potente usado em muitas situações agudas e crónicas, incluindo em doentes que recuperam por completo. Esta crença leva a recusar tratamentos úteis e a sofrer sem necessidade.
Pode associar-se paracetamol e anti-inflamatório?
Estas duas famílias atuam de forma diferente e são frequentemente associadas por indicação médica. Já nunca se devem associar dois anti-inflamatórios entre si, nem ultrapassar as doses de paracetamol somando vários medicamentos que o contenham.
A canábis medicinal alivia a dor?
Os dados mostram um efeito modesto em algumas dores neuropáticas, com efeitos indesejáveis não negligenciáveis (sonolência, tonturas, alterações cognitivas). O seu estatuto legal e as indicações variam entre países; não é um tratamento de primeira linha nem uma solução universal.
Quanto tempo demora a agir um tratamento para a dor neuropática?
Muitas vezes duas a quatro semanas, com um aumento muito gradual das doses. Parar ao fim de alguns dias concluindo que é ineficaz é o erro mais frequente.
As medicinas complementares têm interesse?
Algumas, como a hipnose, o mindfulness e o ioga adaptado, têm dados favoráveis quanto à repercussão da dor crónica. Outras não demonstraram efeito superior ao placebo. O ponto essencial é que não atrasem um diagnóstico nem um tratamento necessário.
Fontes e referências
- OMS — Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain, 2018.
- NeuPSIG / IASP — recomendações farmacológicas para a dor neuropática.
- Cochrane — revisões sistemáticas sobre exercício, TCC e TENS na dor crónica.
- NICE — Chronic pain (primary and secondary) in over 16s (NG193), 2021.