Das Prinzip der multimodalen Analgesie
Schmerz nimmt mehrere Wege: Transduktion im Gewebe, Weiterleitung entlang der Nerven, Modulation im Rückenmark, Wahrnehmung im Gehirn. Die multimodale Analgesie setzt mit unterschiedlichen Mitteln gleichzeitig an mehreren dieser Ebenen an.
Der Nutzen ist doppelt: bessere Linderung und niedrigere Dosen jedes einzelnen Wirkstoffs, also weniger Nebenwirkungen. Ein einfaches Schmerzmittel mit einem physikalischen Verfahren und einem körperpsychotherapeutischen Ansatz zu verbinden ist fast immer besser, als die Dosis eines einzigen Medikaments zu erhöhen.
Das WHO-Stufenschema
| Stufe | Wirkstoffe | Anwendungsbereich |
|---|---|---|
| Stufe I | Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika, Acetylsalicylsäure, Metamizol | Leichte bis mäßige Schmerzen (1–4 von 10) |
| Stufe II | Codein, Tramadol, Dihydrocodein, oft kombiniert mit Paracetamol | Mäßige Schmerzen oder Versagen von Stufe I (4–6 von 10) |
| Stufe III | Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin | Starke oder therapieresistente Schmerzen (7–10 von 10) |
Die schmerzstillenden Medikamente
Paracetamol. Erste Wahl bei leichten bis mäßigen Schmerzen, in üblicher Dosierung sehr gut verträglich. Die Tageshöchstdosis muss strikt eingehalten werden: Eine Überdosierung schädigt die Leber schwer, anfangs mitunter ohne jedes Symptom. Vorsicht bei Kombinationspräparaten, die es bereits enthalten.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen: sehr wirksam bei entzündlichen Schmerzen, Koliken und Regelschmerzen. Wegen der Risiken für Magen-Darm-Trakt, Nieren und Herz-Kreislauf-System in der niedrigsten Dosis und so kurz wie möglich anwenden. In der Schwangerschaft und bei Niereninsuffizienz werden sie nicht empfohlen. In Deutschland weit verbreitet ist zudem Metamizol, das nicht entzündungshemmend, aber krampflösend wirkt und selten eine Agranulozytose auslösen kann.
Schwache und starke Opioide. Sie haben ihren berechtigten Platz beim starken akuten Schmerz, beim postoperativen Schmerz und beim Tumorschmerz. Ihr Nutzen bei chronischen Nicht-Tumor-Schmerzen ist dagegen begrenzt und nimmt mit der Zeit ab. Regelmäßige Nebenwirkungen: Verstopfung, Übelkeit, Müdigkeit, Risiko von Toleranz und Abhängigkeit. Sie werden immer ausschleichend abgesetzt.
Therapie neuropathischer Schmerzen. Klassische Schmerzmittel wirken hier kaum. In erster Linie werden bestimmte Antidepressiva (Amitriptylin, Duloxetin) und Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) eingesetzt sowie örtliche Behandlungen: Lidocain-Pflaster, hochdosierte Capsaicin-Pflaster. Die Wirkung setzt oft erst nach zwei bis vier Wochen und nach schrittweiser Dosissteigerung ein.
Die nichtmedikamentösen Verfahren
Sie sind keine bloße Ergänzung: Beim chronischen Schmerz sind sie häufig die am besten belegten Behandlungen.
Angepasste körperliche Aktivität
Die Behandlung mit der besten Evidenz bei chronischem Kreuzschmerz, Arthrose und Fibromyalgie. Entscheidend sind langsame, gleichmäßige Steigerung ab einem wirklich durchhaltbaren Niveau – ohne sich zu „überwinden“.
Physiotherapie
Gezielte Übungen, Kräftigung, Haltungsarbeit, manuelle Therapie und Belastungsaufbau. Sie hilft auch, sich wieder ohne Angst zu bewegen.
Transkutane Nervenstimulation (TENS)
Ein kleines Gerät gibt über Hautelektroden schwachen Strom ab. Zu Hause anwendbar, ohne Medikamente, mit mäßiger, für einen Teil der Betroffenen aber nützlicher Linderung.
Kognitive Verhaltenstherapie
Sie setzt an Katastrophisieren, Vermeidung und schmerzverstärkenden Überzeugungen an. Ihre Wirksamkeit auf Beeinträchtigung und Funktion ist belegt, in Präsenz wie online.
Hypnose und Achtsamkeit
Wirksam auf die emotionale Komponente und die Schmerztoleranz – beim chronischen Schmerz ebenso wie bei schmerzhaften Eingriffen.
Wärme, Kälte und Entspannung
Wärme löst muskuläre Verspannungen, Kälte beruhigt akute Entzündungen und Schmerzattacken. Einfach, risikoarm und sofort selbst anwendbar.
Schmerzedukation
Zu verstehen, wie das Alarmsystem arbeitet, senkt messbar Schmerz und Bewegungsangst. Eine eigenständige Behandlung, keine bloße Beruhigung.
Schlaf behandeln
Schlafmangel senkt die Schmerzschwelle schon in der folgenden Nacht. Eine kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie bessert auch den Schmerz.
Die invasiven Verfahren
Reichen die bisherigen Behandlungen nicht aus, können in spezialisierten Einrichtungen gezielte Eingriffe angeboten werden:
- Infiltrationen mit Kortison oder einem örtlichen Betäubungsmittel in ein Gelenk, einen Schleimbeutel oder in die Nähe einer Nervenwurzel;
- Nervenblockaden an peripheren Nerven oder Nervengeflechten, zur Diagnostik oder zur Behandlung, meist unter Ultraschallkontrolle;
- Radiofrequenztherapie der Facettengelenksnerven bei bestimmten Kreuz- und Nackenschmerzen;
- Rückenmarkstimulation mit implantiertem System, ausgewählten Fällen therapieresistenter neuropathischer Schmerzen vorbehalten;
- Intrathekale Pumpen, die das Schmerzmittel direkt am Rückenmark abgeben, vor allem in der Onkologie.
Häufige Fragen
Ist Morphin ein Medikament für das Lebensende?
Nein. Es ist ein starkes Schmerzmittel, das in vielen akuten und chronischen Situationen eingesetzt wird, auch bei Menschen, die wieder gesund werden. Dieser Irrglaube führt dazu, sinnvolle Behandlungen abzulehnen und unnötig zu leiden.
Darf man Paracetamol und ein entzündungshemmendes Mittel kombinieren?
Beide Gruppen wirken unterschiedlich und werden nach ärztlicher Rücksprache häufig kombiniert. Niemals kombinieren darf man dagegen zwei NSAR miteinander; ebenso wenig darf die Paracetamol-Höchstdosis durch mehrere Präparate überschritten werden.
Hilft medizinisches Cannabis gegen Schmerzen?
Die Daten zeigen einen bescheidenen Effekt bei bestimmten neuropathischen Schmerzen, bei durchaus relevanten Nebenwirkungen (Müdigkeit, Schwindel, kognitive Störungen). Rechtslage und Indikationen unterscheiden sich je nach Land; es ist weder eine Erstlinientherapie noch eine Universallösung.
Wie lange dauert es, bis ein Medikament gegen Nervenschmerzen wirkt?
Oft zwei bis vier Wochen, bei sehr langsamer Dosissteigerung. Nach wenigen Tagen abzubrechen und es für unwirksam zu halten ist der häufigste Fehler.
Bringen komplementäre Verfahren etwas?
Für einige – Hypnose, Achtsamkeit, angepasstes Yoga – gibt es günstige Daten zur Beeinträchtigung durch chronische Schmerzen. Andere haben keinen Effekt über Placebo hinaus belegt. Entscheidend ist, dass sie eine notwendige Diagnose oder Behandlung nicht verzögern.
Quellen und Literatur
- WHO — Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain, 2018.
- NeuPSIG / IASP — pharmakologische Empfehlungen bei neuropathischem Schmerz.
- AWMF-Leitlinie LONTS — Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht-Tumor-Schmerzen.
- Cochrane — systematische Übersichtsarbeiten zu Bewegung, KVT und TENS bei chronischem Schmerz.